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Datos del asegurado

  • FECHA DE NACIMIENTO
  • de
  • de
  • ¿CONDUCE CICLOMOTORES O MOTOCICLETAS?
  • ¿REALIZA DEPORTE EN CALIDAD DE PROFESIONAL?
  • ¿PRACTICA ALGÚN DEPORTE DE RIESGO?
  • ¿CUÁL/ES?

¿El asegurado sufre alguna de las siguientes dolencias o incapacidades?

  • INCAPACIDAD ABSOLUTA Y PERMANENTE PARA CUALQUIER ACTIVIDAD LABORAL:
  • PERSONAS AFECTADAS DE ENAJENACIÓN MENTAL, PARÁLISIS, APOPLEJÍA, EPILEPSIA, DIABETES, CEGUERA, SORDERA COMPLETA, ALCOHOLISMO, TOXICOMANÍA, APNEA DEL SUEÑO O NARCOLEPSIA:

Datos generales

  • CAPITAL ASEGURADO PARA FALLECIMIENTO O INVALIDEZ
  • €
  • FORMA DE PAGO

Garantías opcionales

  • FALLECIMIENTO POR ACCIDENTE DE TRÁFICO
  • €
  • INVALIDEZ POR ACCIDENTE DE TRÁFICO
  • €
  • ASISTENCIA SANITARIA DERIVADA POR ACCIDENTE
  • Límite en centros concertados:  
  • Límite en centros no concertados:   €
  • BAJA POR ACCIDENTE
  • Capital asegurado :
  • Franquicia (días):

Otros datos

  • ¿Está asegurado actualmente?
  • IMPORTE PRIMA ANUAL
  • €
  • FECHA VENCIMIENTO PÓLIZA

Datos personales

  • TELÉFONOS
  • CORREO ELECTRÓNICO
  • NOMBRE COMPLETO
  • DIRECCIÓN
  • PROVINCIA
  • CÓDIGO POSTAL
  • CIF / NIF