Datos del vehículo

• MARCA *
• MODELO *
• VERSIÓN *
• MATRÍCULA *
• FECHA PERMISO CIRCULACIÓN *
• FECHA PRIMERA MATRICULACIÓN *
• VEHÍCULO NUEVO *
• –Seleccione–SiNo
• USO VEHÍCULO *
• –Seleccione un uso–Particular, solo para ocioParticular, trayecto cotidianoParticular, profesionales ocasionalesParticular, habitual de su trabajo
• GARAJE NOCTURNO *
• –Seleccione garaje–NoSi, individualSi, colectivo
• KILOMETROS ANUALES
• –Seleccione km–– 10.000 KmEntre 10.000 y 20.000 KmEntre 20.000 y 40.000 Km+ 40.000 Km
• PROPIETARIO DEL VEHICULO *
• –Seleccione propietario–UstedCónyugeEmpresaPadre / MadreHijo/aOtros

Accesorios del vehículo

• VALOR ACCESORIOS
• Si
  No
• Si desea asegurar algún accesorio que no figure en el coche original, introduzca su descripción y precio:
• DESCRIPCION
• PRECIO
• €
• €
• €
• €
• €
• Para obtener la prima más ventajosa sobre los accesorios asegurados en alguna compañía, es necesario que seleccione a continuación, el valor aproximado de todos los accesorios que desea asegurar diferenciando entre accesorios de sonido y restos de accesorios (llantas, cargador de CD, etc.no de serie)
• ACCESORIOS DE SONIDO
• €
• RESTO ACCESORIOS
• €

Datos del conductor principal

• FECHA DE NACIMIENTO *
• SEXO *
• –Seleccione sexo–HombreMujer
• ESTADO CIVIL *
• –Seleccione estado–CasadoSolteroViudoSeparadoPareja de hecho
• CP CIRC *
• FECHA DE CARNÉ *
• PROVINCIA *
• RELACION CON EL TOMADOR *
• –Seleccione una relación–Hijo/a menor de 25 añosHijo/a mayor de 25 añosUstedOtro hasta 25 añosOtro mayor de 25 añosSu cónyuge
• CONDUCTORES OCASIONALES *
• –Seleccione una opción–SiNo

Datos del seguro

• ¿EL VEHÍCULO HA ESTADO ASEGURADO O ESTÁ ASEGURADO ACTUALMENTE?
• –Seleccione una opción–SiNo
• Complete detalladamente la información de las siguientes preguntas para obtener las primas mas ventajosas (La información no detallada puede dar lugar a posibles recargos)
• TIPO SEGURO
• –Seleccione un tipo–TercerosTerceros con lunasTerceros, robo, lunas e incendioTodo Riesgo sin FranquiciaTodo Riesgo con Franquicia
• FRANQUICIA
• €
• COMPAÑÍA PROCEDENCIA
• AÑOS EN COMPAÑÍA
• AÑOS ASEGURADO
• NIF/CIF TOMADOR NUEVA POLIZA
• Nº POLIZA ANTERIOR
• % BONIFICACIÓN RC
• % BONIFICACION DAÑOS
• AÑOS SIN SINIESTRO
• TOMADOR DEL SEGURO ACTUAL
• –Seleccione un tomador–UstedCónyugeEmpresaOtrosPadre / Madre tomadorHijo/a tomadorPropietario anterior
• NÚMERO DE PARTES
• NÚMERO
• …a terceros con culpa en los dos últimos años:
• …a terceros sin culpa en los dos últimos años:
• …sin terceros en los dos últimos años:
• FÓRMULA DE PAGO
• –Seleccione una opción–AnualSemestralTrimestral
• FECHA DE VENCIMIENTO DE POLIZA
• IMPORTE ACTUAL